AKONDROPLASIA

1) Definisi
Akondroplasia merupakan kelainan pertumbuhan tulang yang diturunkan yang memberikan gambaran kerdil, kelainan ini merupakan bagian dari gangguan pertumbuhan tulang yang disebut kondrodistrofi. Akondroplasia ditandai dengan pertumbuhan tulang yang tidak normal sehingga menimbulkan perawakan pendek dengan perbandingan yang disproporsional antara lengan dan tungkai, kepala yang lebih besar dengan penonjolan bagian frontal, thorak yang tipis serta gambaran wajah yang khas. Intelektual dan masa hidup penderita biasanya normal, walaupun resiko tinggi mengalami kematian akibat penekanan saraf servikal dan atau obstruksi saluran nafas atas.

Akondroplasia adalah kelainan bawaan yang diturunkan secara autosomal (mutasi genetik) dimana aggota gerak penderita lebih pendek dari normal dan tulang belakang biasanya tidak terkena sehingga terlihat gambaran cebol yang khas pada penderita.Karena akondroplasia merupakan kelainan autosomal dominan, maka kemungkinan memiliki anak dengan akondroplasia adalah 50% jika salah satu orang menderita dan yang lainnya tidak menderita. Jika keduanya akondroplasia, maka kemungkinan bahwa anaknya menderita akondroplasia adalah 75%.

2) Etiologi
Akondroplasia merupakan kelainan genetik yang disebabkan oleh mutasi dari gen FGFR3 yang menghambat pertumbuhan tulang. Hasilnya yaitu perkembangan tulang yang normalnya terjadi pada kartilago dari grow plate, menjadi lebih lambat. Ini menyebabkan tulang memendek, bentuk tulang abnormal, dan postur tubuh memendek.
Patologi yang terjadi dapat berupa kegagalan ossifikasi normal pada tulang panjang dimana ossifikasi pada tulang panjang hanya dapat mencapai separuhnya. Tinggi badan penderita biasanya tidak lebih dari 1,3 meter dan intelegensia tidak terganggu.
Akondroplasia merupakan suatu kelainan dimana sering terjadi proliferasi dan maturasi dari chondrosit. Kolom-kolom sel sangat pendek dan zona hipertropik memanjang. Pada metafise menunjukkan adanya sedikit kalsifikasi pada tulang rawan dan sedikit bone formation yang baru.
Adapun faktor resiko terjadinya akondroplasia antara lain adalah:
a) Anak dari orang tua dengan akondroplasia
b) Anak dari orang tua yang normal, carier mutasi gen FGFR3
c) Umur orang tua yang bertambah, menyebabkan mutasi gen spontan.
3) Patofisiologi
Akondroplasia disebabkan oleh mutasi dari gen FGFR3 (fibroblast growth factor receptor-3). Gen ini telah dipetakan ada pada pita 4p16.3. Mutasi yang biasa terjadi menyebabkan gangguan pada fungsi gen FGFR3, yang berakhir pada penurunan fungsi ossifikasi endochondral, proliferasi yang tidak terkontrol dari chondrosit dalam pertumbuhan lempeng kartilago, penurunan hipertrofi selular, dan penurunan produksi dari matriks kartilago.
Kelainan skeletal pada akondroplasia timbul karena adanya hambatan pembentukan tulang endokondral, kelainan ini terjadi di epiphyseal osteochondral junction, tempat dimana terjadi proses kalsifikasi dan osifikasi, pada akondroplasia, terjadi proses penulangan yang lebih cepat sehingga tulang menjadi lebih pendek, namun karena pertumbuhan kearah samping tidak terpengaruh, tulang menjadi lebih lebar. Tulang tengkorak yang tidak tergantung pada pembentukan tulang endokondral, menjadi lebih besar. Panjang tulang vertebra umumnya normal, namun terdapat pendataran corpus vertebra, karena ada kelainan pada pertumbuhan tulang vertebra, lazim tampak kifoskoliosis atau kelainan bentuk tulang pungung yang lain.
Komplikasi yang penting pada penderita akondroplasia adalah gangguan neurologis yang berhubungan dengan penyempitan tulang belakang seperti stenosis kanalis spinalis, prolaps discus intervertebra, osteofit dan kifosis.
Hidrosefalus bisa timbul pada akondroplasia karena terdapat penurunan aliran vena di sinus sagitalis superior karena penyempitan foramen magnum sehingga aliran cairan menjadi tidak lancar.
4) Manifestasi klinis
Gambaran klinis yang terlihat :
a. Adanya gangguan pertumbuhan dengan postur tubuh yang pendek, Bentuk badan yang tidak proporsional memudahkan kita untuk mengenal kelainan ini dan membedakannya dengan dwarfism (kerdil) yang baru muncul setelah usia 2 tahun. Pada pemeriksaan fisik secara umum ditemukan batang tubuh dan tungkai penderita akondroplasia lebih pendek, tungkai bengkok dan segmen tungkai proksismal lebih pendek Jika penderita berdiri, maka ujung jari tangan biasanya tidak akan mencapai trokanter.
b. Tampak ketidakseimbangan antara berat badan dan pemendekan ekstremitas bawah, dengan banyaknya pemendekan dari segmen proksimal ekstremitas. Ukuran ekstremitas yang pendek merupakan gambaran utama kelainan ini. Terdapat rhizomelia, trident hands dan brakidaktili. Siku bisa berada pada posisi ekstensi dan pronasi, serta jari tangan kedua, tiga dan empat sama panjang. Extensi siku terbatas, genu varum displastik dan terdapat penyempitan sakroiliaka .
c. Pelebaran tulang tengkorak pada regio frontal dan depresi batang hidung. Untuk kepala tampak ukuran tulang kranium lebih besar dari ukuran normal disertai dengan penonjolan frontal (frontal bossing) dan jembatan hidung yang rata. Tulang calvaria besar sedangkan basis kranial dan tulang wajah kecil karena midfacial hypoplasia contracted skull base. Tulang maksila lebih datar karena mengalami hipoplasia sehingga muka tampak lebih datar, tulang maksilaris yang kecil ini menyebabkan gigi tumbuh lebih padat. Foramen magnum tampak menyempit sehingga mempermudah terjadinya hidrosefalus.
d. Pada tulang punggung bisa terdapat skoliosis, gibbus lumbal biasanya ditemukan pada masa bayi, gibbus torakolumbal yang bisa menghilang saat bisa berjalan. Penyempitan ruang interpedikuler pada lumbal, ilium displastik dengan penyempitan sacroiliaca groove, asetabulum mendatar. Tinggi rata-rata lelaki adalah 131 cm dan perempuan 124 cm.
e. Riwayat penyakit jika diagnosis telah ditegakkan perlu untuk menanyakan beberapa hal sehubungan dengan komplikasi yang akan terjadi seperti : nyeri, ataksia, inkontinensia, apnea, gangguan nafas dan kuadriparesis. Perlu ditanyakan tentang otitis media untuk mencegah ketulian dan gangguan perkembangan bahasa. Gangguan tidur dan peningkatan ukuran kepala perlu diwaspadai. Walaupun akondroplasia sering akibat mutasi baru, perlu untuk mendeteksi keluarga berisiko, yaitu orang tua heterozigot terhadap gen G1138A atau G1138C.
5) Pemeriksaan Diagnostik
a. Radiologi :
Pemeriksaan radiologi menunjukan disproporsional tubuh dan memberikan gambaran khas.
1) Ekstremitas
Tulang panjang tampak lebih pendek dan relatif tebal, kelainan pada tulang segmen proksismal lebih nyata dibandingkan dengan segmen distal, square-shaped long bones, Tulang jari lebih lebar dengan ukuran yang sama (trident hands), normal trunk length, proksimal femoral lebih radiolusens, chevron-shaped distal femoral epiphyseal, lempeng pertumbuhan lebih pendek.
Tulang femur tampak lebih pendek dibanding tulang tibia, fibula relatif lebih panjang dibanding tibia. Semua ujung tulang panjang tampak mencekung, dan pusat penulangan akan mengisi cekungan tersebut membentuk bayangan menyerupai “ball-and-socket pattern”. Pusat osifikasi tampak lebih kecil. Gambaran yang sama tampak pada ekstremitas atas, tulang humerus tampak lebih pendek.
2) Vertebra
Dari proyeksi vertikal dan sagital, corpus vertebra lebih pendek dibanding vertebra normal. Dari proyeksi anteroposterior, tulang vertebra akan melebar dari atas ke bawah , dan segmen lumbal 5 merupakan segmen yang terlebar, namun pada penderita akondroplasia, tulang vertebra akan menyempit dari atas kebawah, dan lumbal ke 5 merupakan vertebra yang terkecil. Pada proyeksi lateral, shaded pedikel lebih pendek dan kanalis spinalis lebih mendatar dibanding normal. Sudut bagian dorsal tampak lebih konkaf. Pada bagian ventral tulang vertebra bisa ditemukan gambaran ujung yang membulat (bullet nose) karena vertebra torakolumbal mengalami hipoplasi. Ruang intervertebra lebih dalam dengan korpus vertebra yang lebih kecil.
Perbandingan vertebra lumbal pada orang normal dan penderita akondroplasia dari proyeksi frontal (A) dan lateral (B), vertebra lumbal semakin melebar dari atas ke bawah dari proyeksi frontal, corpus L5 merupakan corpus paling sempit, hal ini berlawanan dengan gambaran vertebra penderita akondroplasia. Pada proyeksi lateral, tampak bayangan pedikel memendek dan kanalis spinalis memipih kurang dari setengah nilai normal, bagian dorsal dari tulang vertebra akondroplasia menjadi sedikit konkaf. Ruang intervertebra lebih dalam dan corpus vertebra lebih kecil dibanding vertebra normal. Gambar C menunjukan gambaran khas vertebra torakolumbar penderita akondroplasia.
3) Pelvis
Terbatasnya pertumbuhan tulang iliaka akan menyebabkan berkurangnya ukuran pelvis, sehingga wanita yang menderita akondroplasia sulit untuk melahirkan pervaginam. Dari proyeksi vertikal, pelvis tampak lebih pendek dan relatif lebih lebar. Pada bayi, dengan bertambahnya ruang kartilago, mineralisasi tulang, iregularitas dan mangkok asetabulum, pelvis tampak lebih datar.
Sayap iliaka melebar, sementara sacroiliaka menyempit, sehingga menyerupai gelas sampanye ( champagne glass ).
4) Tulang tengkorak
Tulang tengkorak tampak lebih besar dengan dasar yang pendek. Dasar tengkorak tampak lebih pendek, hal ini disebabkan karena dasar tengkorak berasal dari kartilago. Hal ini menyebabkan foramen magnum menyempit dan menimbulkan stenosis spinal.
b. UltraSonography (USG)
Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan non invasif untuk menilai keadaan ventrikel sebelum ubun-ubun besar menutup. Pada akondroplasia bisa ditemukan hidrosefalus. Pemeriksaan USG dilakukan pada usia 2,4 dan 6 bulan untuk memonitor ukuran ventrikel atau adanya hidrosefalus.
c. Computed Tomography (CT)
Pada pemeriksaan CT, tampak berkurangnya diameter transversal dan sagital foramen magnum jika dibanding dengan ukuran normal. Penekanan di foramen magnum atau di kanalis spinalis yang lebih sempit ini menyebabkan kelainan neurologis seperti sleep apnea dan defisit neurologis, yang akan membaik jika dilakukan dekompresi melalui laminektomi.
Melalui pemeriksaan CT juga tampak kelainan morfologi pada tulang temporal berupa ; tidak berkembangnya sel udara mastoid, pemendekan kanalis karotis, penipisan dasar tengkorak, peninggian tulang petrosus, terputarnya koklea yang semuanya bisa menimbulkan gangguan pendengaran dan mempermudah timbulnya otitis media.
d. Magnetic Resonance (MR)
Pemeriksaan MR menunjukan penyempitan ruang subarachnoid setinggi foramen magnum, dan bisa ditemukan kelainan yang disebabkan karena penekanan pada cervicomedullary junction”. Pemeriksaan MR merupakan pemeriksaan pilihan pada kasus akondroplasia dengan dugaan stenosis spinal. Pemeriksaan MRI pada bayi dengan akondroplasia menunjukkan penyempitan foramen magnum sehingga menekan spinal cord.6.
6) Komplikasi
Komplikasi pada achondrplasia :
a. Hidrosefalus atau kompresi medulla spinalis
b. Gangguan pendengaran karena otitis media berulang
c. Strabismus (akibat dari dismorfisme kraniofasial)
d. Pembengkokan kaki
e. Kifosis
7) Pengobatan dan Pencegahan
Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk achondroplasia hubungan ketidak normalan termasuk spinal stenosis ( terjepitnya N.spinalis ) dan tertekannya batang otak akan dihilangkan ketika penyebab dihilangkan. Hidrosefalus, yang biasanya diakibatkan dari obstruksi foramen magnum, dan karena sindrom kompresi medulla lumbalis dan akar syaraf,maloklusi gigi gangguan pendengaran karena otitis media berulang dan strabismus (akibat dari dismorfisme kraniofasial).
Pembengkokan kaki dan kifosis menetap dapat juga memerlukan perhatian. di samping pengenalan segera dan pengobatan yang untuk masalah ini, manejemen selama masa kanak-kanak harus diperhatikan terutama mengenai masalah sosial dan psikologi perawakan yang sangat pendek dan penampakan yang tidak biasa, dan konseling genetik. Terapi segera dan tepat terutama diperlukan pada setiap episode otitis media akut.
Hidrosefalus tidak lazim tetapi harus dikenali seawal mungkin. ada beberapa bukti bahwa fisioterapi dan penahan selama masa kanak-kanak dapat memperbaiki komplikasi kifosis infantil yang lama atau lordosis yang berat yang dapat memperjelek stenosis lumbalis pada umur dewasa. osteotomi dapat terindikasi tepat atau selama remaja untuk mengoreksi pembengkokan kaki progresif berat.